Veel wetgevers, medicijnfabrikanten en overheidsfunctionarissen hebben met een beschuldigende vinger gewezen naar deze tussenpersonen in de industrie, door te suggereren dat zij een cruciale rol spelen in de hoge kosten van medicijnen op recept in de Verenigde Staten. Dit is wat u moet weten over PBM's.

WAT ZIJN FARMACY BENEFIT MANAGERS?

Pharmacy benefit managers zijn bedrijven die geneesmiddelen op recept beheren voor zorgverzekeraars, grote werkgevers en Medicare-plannen voor geneesmiddelen op recept - een groep waarnaar vaak wordt verwezen als betalers.

De PBM's onderhandelen namens de betalers met geneesmiddelenfabrikanten en apotheken over vergoedingen en volumekortingen, bekend als kortingen; stellen lijsten samen, bekend als formuleringen, van medicijnen die door de verzekeringsplannen worden gedekt; vergoeden apotheken door claims te verwerken; en beheren apotheeknetwerken. Velen beheren ook hun eigen postorderapotheken. Ze innen vergoedingen van betalers en kortingen van geneesmiddelenproducenten.

Studies, waaronder één van het Congressional Budget Office, tonen aan dat kortingen de kosten van medicijnen voor de overheid en consumenten verlagen. Andere studies tonen een correlatie aan tussen stijgingen in de catalogusprijs van een medicijn en stijgende kortingen voor het medicijn.

WIE ZIJN DE GROTE PBM-SPELERS?

Volgens het dataplatform Statista hadden in 2022 drie bedrijven 79% van het Amerikaanse pharmacy benefit management in handen: CVS Caremark met 33%, Express Scripts met 24% en OptumRx heeft 22% van de markt in handen.

De andere opmerkelijke bedrijven qua marktaandeel zijn Humana Pharmacy Solutions met 8%, Prime Therapeutics met 5% en MedImpact Healthcare Systems met 4%.

Deze zes bedrijven hebben samen 96% van de PBM-markt in handen.

wie is de eigenaar van de PBM's?

De top vijf van pharmacy benefit managers is eigendom van bedrijven die ook verzekeringen en andere gezondheidszorgdiensten aanbieden.

CVS Health is eigenaar van Caremark en verzekeraar Aetna, evenals gespecialiseerde postorderapotheken, een nationale apotheekketen en een artsengroep.

UnitedHealth Group is eigenaar van OptumRx, verzekeraar United Healthcare, gespecialiseerde apotheken, artsengroepen en medische en chirurgische centra.

Cigna heeft een verzekeraar, Express Scripts en een gespecialiseerde apotheek.

Humana is een verzekeraar en bezit een voordeelbeheerder, terwijl 19 verschillende Blue Cross Blue Shield-plannen een belang hebben in Prime Therapeutics.

HOE EN WAAROM WORDEN PBM's GEVRAAGD?

De Amerikaanse Federal Trade Commission (FTC) is in 2022 begonnen met een onderzoek naar de belangrijkste PBM's en hun invloed op de prijzen van en de toegang tot geneesmiddelen op recept.

De FTC onderzoekt de vergoedingen die ze in rekening brengen, de manier waarop ze apotheken vergoeden, terugvorderingen van betalingen aan apotheken buiten hun netwerken en of de bedrijven patiënten naar hun eigen apotheken sturen. Ze onderzoekt ook of benefit managers de voorkeur geven aan duurdere medicijnen die hogere kortingen opleveren boven goedkopere alternatieven.

Wetgevers hebben sinds vorig jaar ongeveer twee dozijn wetsvoorstellen ingediend om PBM's aan te pakken, waaronder ten minste vijf met tweepartijdige steun, zo blijkt uit verslagen van het Congres. Verschillende wetsvoorstellen zijn al door commissies gekomen, maar moeten nog in stemming worden gebracht door de Senaat of het Huis van Afgevaardigden.

Afzonderlijke wetsvoorstellen zijn gericht op het verbieden van wat bekend staat als "spread pricing", een praktijk waarbij PBM's gezondheidsplannen een hoger bedrag voor een geneesmiddel in rekening brengen dan ze aan apotheken uitbetalen. Sommigen streven naar meer transparantie, waarbij de bedrijven verplicht zouden worden om meer informatie te verstrekken over hun niet-openbare onderhandelingen.

Rebatten zijn ook het onderwerp geweest van voorgestelde nieuwe overheidsregels. De Trump-administratie wilde in 2020 kortingen illegaal maken voor Medicare-medicijnplannen op recept door de safe harbor-bescherming te verwijderen die kortingen beschermt tegen federale anti-kickbackwetten. De regering Biden heeft de regel uitgesteld tot 2023 en het Congres heeft de regel verder uitgesteld tot 2027.

Het Ministerie van Justitie onderzoekt de UnitedHealth Group, inclusief de relatie tussen haar UnitedHealthcare ziektekostenverzekeringsbedrijf en haar OptumRx PBM-eenheid, volgens een bericht in de Wall Street Journal van februari.