Sequana Medical N : Aanwezigheidsformulier NL/EN

SEQUANA MEDICAL

Naamloze vennootschap

Limited Liability Company

Zetel: Kortrijksesteenweg 1112 (bus 102), 9051 Gent, België

BTW BE 0707.821.866 Rechtspersonenregister Gent, afdeling Gent

Registered office: Kortrijksesteenweg 1112 (box 102), 9051 Ghent, Belgium

VAT BE 0707.821.866 Register of Legal Entities Ghent, section Ghent

DEELNEMINGSFORMULIER VOOR HOUDERS VAN EFFECTEN

BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING

ATTENDANCE FORM FOR SECURITY HOLDERS

EXTRAORDINARY GENERAL MEETING

te houden op vrijdag 10 februari 2023 om 9:00 uur (Belgische tijd)

to be held on Friday, 10 February 2023, at 9:00 a.m. (Belgian time)

Dit deelnemingsformulier is bestemd voor effectenhouders van Sequana Medical NV (de "Vennootschap") die de buitengewone algemene aandeelhoudersvergadering persoonlijk wensen bij te wonen. Meer informatie omtrent de vereisten voor, en de modaliteiten van, deelname aan de vergadering kan worden gevonden in de oproeping tot de buitengewone algemene aandeelhoudersvergadering.

This attendance form should be used by holders of securities of Sequana Medical NV (the "Company") who want to attend the extraordinary general shareholders' meeting in person. More information regarding the requirements for, and the modalities of, participation in the meeting can be found in the convening notice of the extraordinary general shareholders' meeting.

Het ondertekende en ingevulde formulier moet de Vennootschap bereiken ten laatste op de zesde kalenderdag voorafgaand aan de buitengewone algemene aandeelhoudersvergadering, met name vóór of ten laatste op zaterdag 4 februari 2023per post naar:

The signed and completed form must reach the Company at the latest on the sixth calendar day prior to the extraordinary general shareholders' meeting, i.e., on or before Saturday, 4 February 2023at the latest, by mail to:

Sequana Medical NV

ter attentie van/Attention: Lies Vanneste

Director Investor Relations

Kortrijksesteenweg 1112 (bus 102)

9051 Gent

België

of per e-mail aan: or by e-mailto:

[e-mail]

Aangezien de voormelde uiterste datum voor de indiening van het deelnemingsformulier op een zaterdag valt, tijdens welke er gewoonlijk geen postdienst is, raadt de Vennootschap de houders van effecten aan e-mail te gebruiken voor alle communicatie met de Vennootschap betreffende de algemene aandeelhoudersvergadering.

As the aforementioned deadline for the submission of the attendance form is on a Saturday during which there is usually no postal service, the Company recommends the holders of securities to use e-mail for all communication with the Company regarding the general shareholders' meeting.

Buitengewone Algemene Vergadering - vrijdag 10 februari 2023

Deelnemingsformulier voor houders van effecten

Extraordinary General Meeting - Friday, 10 February 2023Pagina 1 Attendance form for security holders

In het licht van de COVID-19 pandemie en de eventueel door de Belgische regering opgelegde maatregelen om deze pandemie aan te pakken, die (nog) van kracht kunnen zijn op vrijdag 10 februari 2023 (i.e. de geplande datum van de algemene vergadering van de Vennootschap), beveelt de raad van bestuur de houders van effecten uitgegeven door de Vennootschap die wensen deel te nemen aan de algemene aandeelhoudersvergadering aan om, voor zover praktisch mogelijk, gebruik te maken van het stemrecht door te stemmen per brief of door middel van een schriftelijke volmacht aan de voorzitter van de raad van bestuur.

In light of the COVID-19 pandemic and the measures possibly imposed by the Belgian government to deal with this pandemic, which may (still) be in effect on Friday, 10 February 2023 (i.e., the scheduled date of the shareholders' meeting of the Company), the board of directors recommends holders of securities issued by the Company that wish to participate to the general shareholders' meeting make use, as much as practically possible, of the right to vote through voting by mail or by means of a written proxy to the chair of the board of directors.

Houders van gedematerialiseerde effecten dienen aan dit formulier een attest te hechten, opgesteld door de erkende rekeninghouder, de relevante vereffeningsinstelling, of de relevante financiële tussenpersoon voor de betrokken effecten, dat het aantal effecten bevestigt dat op hun naam was ingeschreven op de registratiedatum (met name vrijdag 27 januari 2023, om middernacht (24.00 uur, Belgische tijd)), waarmee zij wensen deel te nemen aan de buitengewone algemene aandeelhoudersvergadering.

Holders of dematerialised securities must attach to the present form a certificate issued by the certified account holder, the applicable settlement institution, or the relevant financial intermediary for the securities concerned, confirming the number of securities that have been registered in their name on the registration date, (i.e., Friday, 27 January 2023 at midnight (12:00 a.m., Belgian time)) with which they want to participate to the extraordinary general shareholders' meeting.

De ondergetekende (de "Ondergetekende"),

The undersigned (the "Undersigned"),

Voornaam:	……………………………………………………………………
First name:
Achternaam:	……………………………………………………………………
Family name:

Adres:

Address:

Of / Or

Benaming:

Corporate name:

Juridische vorm:

Corporate form:

Zetel:

Registered office:

Vertegenwoordigd door (voor- en achternaam en hoedanigheid):

Represented by (first name, family name and capacity):

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Buitengewone Algemene Vergadering - vrijdag 10 februari 2023

Deelnemingsformulier voor houders van effecten

Extraordinary General Meeting - Friday, 10 February 2023Pagina 2 Attendance form for security holders

eigenaar van het volgende aantal effecten uitgegeven door Sequana Medical NV, met haar zetel te Kortrijksesteenweg 1112 (bus 102), 9051 Gent, België:

owner of the following number of securities issued by Sequana Medical NV, with its registered office at Kortrijksesteenweg 1112 (box 102), 9051 Ghent, Belgium:

………………………………………………………………….

(Aantal aandelen / Number of shares)

………………………………………………………………….

(Aantal inschrijvingsrechten / Number of subscription rights)(1)

Noot/Note:

1. Overeenkomstig artikel 7:135 van het Wetboek van vennootschappen en verenigingen mogen de houders van inschrijvingsrechten de algemene aandeelhoudersvergadering bijwonen, doch slechts met raadgevende stem.
   Pursuant to article 7:135 of the Belgian Companies and Associations Code, the holders of subscription rights have the right to attend the shareholders' meeting, but only with an advisory vote.

Geeft hierbij kennis van zijn/haar intentie om de buitengewone algemene aandeelhoudersvergadering van Sequana Medical NV bij te wonen die zal plaatsvinden op vrijdag 10 februari 2023 om 9:00 uur (Belgische tijd), te Kortrijksesteenweg 1112 (bus 102), 9051 Gent, België, of op een andere plaats die aldaar of anderszins zal worden bekendgemaakt.

Hereby notifies his/her/its intent to attend the extraordinary general shareholders' meeting of Sequana Medical NV that will be held on Friday, 10 February 2023, at 9:00 a.m. (Belgian time), at Kortrijksesteenweg 1112 (box 102), 9051 Ghent, Belgium, or at such other place as will be indicated at that place or otherwise.

De Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de Engelse vertaling van onderhavig deelnemingsformulier slechts een vrije vertaling is en uitsluitend ter informatie, en dat de Nederlandse versie voorrang heeft op de Engelse vertaling.

The Undersigned agrees that the English translation of the present attendance form is a free translation and for information purposes only, and that the Dutch version shall prevail over the English translation.

De Ondergetekende bevestigt hierbij dat de Vennootschap alle confirmaties en informatie vereist voor deelname aan de buitengewone algemene vergadering per e-mail kan bezorgen aan de Ondergetekende op volgend e-mailadres:

The Undersigned hereby confirms that the Company can send all confirmations and information required for participation in the extraordinary general shareholders' meeting to the following e-mail address of the Undersigned:

………………………………………………………………….

(E-mailadres van effectenhouder / E-mail address of security holder)

[Ondertekeningspagina volgt / Signature page follows]

Buitengewone Algemene Vergadering - vrijdag 10 februari 2023

Deelnemingsformulier voor houders van effecten

Extraordinary General Meeting - Friday, 10 February 2023Pagina 3 Attendance form for security holders

Gedaan te ……………………………………., op …………………………………………...2023

Done at ……………………………………., on ………………………………2023

Handtekening……………………………

Signature……………………………

Buitengewone Algemene Vergadering - vrijdag 10 februari 2023

Deelnemingsformulier voor houders van effecten

Extraordinary General Meeting - Friday, 10 February 2023Pagina 4 Attendance form for security holders