De National Transportation Safety Board en Boeing zeiden dat ze nog steeds niet hebben vastgesteld wie de deurplug van dat vliegtuig tijdens de productie heeft verwijderd en opnieuw geïnstalleerd.
De NTSB voltooide dinsdag de eerste van twee dagen van hoorzittingen die bijna 10 uur duurden over het noodgeval in de lucht dat de reputatie van Boeing ernstig schaadde, leidde tot een vliegverbod van twee weken voor de MAX 9, een verbod van de Federal Aviation Administration om de productie uit te breiden, een strafrechtelijk onderzoek en het vertrek van verschillende belangrijke leidinggevenden.
Elizabeth Lund, senior vice president voor kwaliteit bij Boeing, vertelde tijdens de hoorzitting dat de vliegtuigbouwer werkt aan wijzigingen in het ontwerp die ze binnen een jaar hoopt te implementeren en vervolgens in de hele vloot hoopt door te voeren om een toekomstig incident te voorkomen.
"Ze werken aan een aantal veranderingen in het ontwerp waardoor de deurplug niet gesloten kan worden als er een probleem is totdat hij goed vastzit," zei Lund.
Onderzoekers hebben gezegd dat de deurplug in de nieuwe Alaska MAX 9 vier sleutelbouten miste.
Tijdens de hoorzittingen worden belangrijke kwesties onderzocht, waaronder de productie en inspecties van de 737, veiligheidsmanagement en kwaliteitsmanagementsystemen, FAA-toezicht en kwesties rond het openen en sluiten van de deurplug.
Boeing, dat heeft gezworen om belangrijke kwaliteitsverbeteringen door te voeren, kreeg tijdens de hoorzitting te maken met uitgebreide vragen over de productie van de door een ongeluk getroffen MAX 9 en het ontbreken van documentatie over het verwijderen van de deurplug.
Jennifer Homendy, voorzitter van de NTSB, bekritiseerde dinsdag de veiligheidspraktijken van de vliegtuigbouwer en zei dat het bedrijf stappen moet ondernemen om te verbeteren. "De veiligheidscultuur heeft veel werk nodig," zei Homendy.
De NTSB zal woensdag haar aandacht richten op het toezicht van de FAA op Boeing, zei Homendy. FAA Administrator Mike Whitaker zei in juni dat het agentschap voor het ongeluk "te afwachtend" was in het toezicht op Boeing.
"We hebben veel vragen," zei Homendy over het toezicht van de FAA op Boeing. "Er was informatie bekend," zei Homendy, verwijzend naar defecten, ontbrekende en onjuiste documenten en onjuist beleid dat "al jaren een probleem is".
Lund zei dat twee Boeing werknemers die waarschijnlijk betrokken waren bij het openen van de 737 MAX 9 deurplug - een stuk metaal in de vorm van een deur die een ongebruikte nooduitgang afdekt - tijdens de productie met betaald administratief verlof zijn gestuurd.
Het bestuur heeft ook 3.800 pagina's met feitelijke rapporten en interviews van het lopende onderzoek vrijgegeven.
Boeing heeft gezegd dat er geen papierwerk bestaat om de verwijdering van vier belangrijke ontbrekende bouten te documenteren. Lund zei dat Boeing nu een fel blauw en geel bord op de deurplug heeft geplaatst wanneer deze in de fabriek aankomt, waarop in grote letters staat: "Niet openen" en specifieke eisen heeft toegevoegd als de deurplug geopend moet worden en procedures om ervoor te zorgen dat hij niet per ongeluk geopend wordt.
Een stewardess beschreef in een interview met de NTSB een moment van paniek toen de deurdop eruit sprong. "En toen was er plotseling een hele harde knal en een heleboel suizende lucht, alsof de deur openbarstte," zei de stewardess, die niet bij naam genoemd werd. "Maskers kwamen naar beneden, ik zag het gordijn van de kombuis naar de cabine toe gezogen worden."
Doug Ackerman, vice president van leverancierskwaliteit voor Boeing, zei dat Boeing 1.200 actieve leveranciers heeft voor haar commerciële vliegtuigen en 200 kwaliteitsauditors voor leveranciers.
Lund zei dinsdag dat de maandelijkse MAX-productie van Boeing nog steeds "in de 20 is," veel minder dan de 38 die het bedrijf per maand mag produceren. "We werken ons weer omhoog. Maar op een gegeven moment waren we geloof ik maar met acht," vertelde Lund aan de NTSB.
Vorige maand ging Boeing akkoord met de terugkoop van Spirit AeroSystems, waarvan het de kernfabrieken in 2005 heeft afgesplitst, voor $4,7 miljard in aandelen.
DEFECTEN AAN DE ROMP
Jonathan Arnold, luchtvaartinspecteur bij de FAA, zei dat een systematisch probleem dat hij in Boeings fabriek heeft gezien, was dat werknemers de instructies niet opvolgden.
"Dat lijkt een systemisch probleem te zijn waarbij ze afwijken van hun instructies. En meestal zie ik dat bij de gereedschapscontrole," zei Arnold.
Lund zei dat vóór het ongeluk van 5 januari elke 737 romp die door Spirit AeroSystems aan Boeing werd geleverd gebreken vertoonde. "Wat we niet willen zijn de echt grote defecten die een impact hebben op het productiesysteem," zei Lund. "Ik kan u vertellen dat we steeds meer van dat soort problemen begonnen te zien rond de tijd van het ongeluk."
Boeing leidinggevende Carole Murray beschreef verschillende problemen met rompen die van Spirit AeroSystems kwamen in de aanloop naar het ongeluk. "We hadden defecten. Het afdichtingsmateriaal was één van onze grootste defecten waar we over geschreven hadden," zei ze. "We hadden meerdere ontsnappingen rond het raamkozijn, defecten aan de huid."
Michelle Delgado, een constructiemechanicus die als aannemer bij Boeing werkte en het herstelwerk aan de Alaska MAX 9 uitvoerde, vertelde de NTSB dat de werkdruk zwaar is en lange werkdagen vereist.
"Om te voorkomen dat ik morgen met een ergere situatie te maken krijg, zou ik liever een dienst van 12 tot 13 uur draaien om alles af te krijgen, voor mijn eigen bestwil, zodat ik de volgende dag niet met mensen te maken heb," vertelde ze aan de NTSB.
Ook in juni zei de NTSB dat Boeing de onderzoeksregels overtrad toen Lund niet-publieke informatie aan de media gaf en speculeerde over mogelijke oorzaken.
Vorige maand stemde Boeing ermee in om schuldig te pleiten aan een aanklacht wegens fraude en een boete te betalen van ten minste $243,6 miljoen om een onderzoek van het Ministerie van Justitie naar twee fatale 737 MAX-crashes op te lossen.